En santé-sécurité, on utilise beaucoup l’arbre des causes qui permet de remonter aux causes racines directement et de s’intéresser aux relations entre les événements déclencheurs. Pour construire l’arbre des causes, il faut partir du fait ultime (blessure, incident, dysfonctionnement, défaillance…)
en remontant pas à pas et se poser les questions clés suivantes pour chaque fait :
- Qu’a-t-il fallu pour que le fait X se produise ? (Cause Y1)
- La cause Y1 était-elle nécessaire pour que X se produise ?
- La cause Y1 était-elle suffisante pour que X se produise ? (Cause Y2)
C’est quoi un accident de travail ?
Événement imprévu et soudain, attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle (LATMP, art. 2).
L’enquête et analyse d’accident – Qui analyse les causes d’un accident du travail ?
L’enquête et analyse d’accident est un mécanisme important identification des risques à l’intérieur du SGSST. Idéalement, tous les accidents et les incidents devraient être analysés et faire l’objet d’une enquête, de façon à établir leurs causes et à y apporter des correctifs.
Ultimement, cette démarche vise à éviter que des événements accidentels semblables se répètent et entraînent des blessures ou des dommages, parfois même plus graves.
Afin de mener à bien une enquête et analyse d’accident, plusieurs étapes doivent être franchies. Pérusse (2011a) en définit six principales, représentées à la figure suivante :
La préparation
La préparation est une étape cruciale d’une enquête et analyse d’accident efficace et valide. En effet, une bonne préparation et une planification adéquate donnent à l’activité des assises solides. Cette préparation débute avant même que ne sur- vienne un premier accident.
Ce mécanisme d’identification et d’évaluation des risques doit être précédé de l’établissement de certains paramètres d’une procédure.
Il faut alors déterminer notamment qui détient la responsabilité de procéder à l’enquête et analyse, quel est le moment où l’enquête et analyse doit être effectuée, à quel endroit se déroulent les rencontres.
Avant la survenue d’un accident, l’entreprise doit déjà avoir statué sur ces questions afin d’être en mesure de réagir promptement s’il se produit.
Tout d’abord, en ce qui concerne la détermination de la personne responsable de l’enquête, Pérusse (2011a) préconise que cette tâche soit exécutée par le supérieur immédiat parce qu’il est le mieux placé pour le faire. Boisselier (1978, cité par Dionne-Proulx, 1999) considère aussi que le supérieur immédiat représente le meilleur choix, et ce, pour les raisons suivantes :
il connaît très bien la situation de travail, les procédés, les employés et il a donc plus de chances d’obtenir la coopération des travailleurs puisqu’il les connaît bien ;
il a intérêt à déterminer les causes afin que d’autres accidents du genre ne se reproduisent pas dans son service ;
enfin, il est à même de prendre immédiatement des mesures correctives si elles s’avèrent néces- saires et qu’il est en son pouvoir de les faire exécuter.
Il est d’ailleurs opportun que les personnes ayant un rôle d’encadrement soient formées aux techniques d’entre- vue, car cette tâche n’est pas nécessairement facile à réaliser.
Ensuite, il est généralement préconisé que l’enquête et analyse d’accident s’effectue le plus rapidement possible après que l’accident ou l’incident s’est produit.
Il importe de recueillir les faits avant que certaines traces ne disparaissent, que les circonstances soient oubliées ou encore modifiées par les témoins. En fait, dès qu’un événement accidentel survient, le personnel doit connaître les procédures à suivre pour la suite des choses, telles que restreindre l’accès à la zone en cause, s’assurer que tout ce qui est dangereux dans la situation est mis hors d’état de danger ou remis en ordre s’il y a lieu afin que, si possible, la production puisse redémarrer tout en laissant les indices intacts.
L’enquête
C’est avec la cueillette des informations que commence réellement le processus d’enquête et analyse. La cueillette d’informations la plus courante et la plus connue est sans nul doute l’entrevue avec les témoins. L’entrevue consiste à interroger une à une les personnes qui sont susceptibles de fournir de l’information.
Ce sont, par exemple, la victime de l’accident, les témoins oculaires et les autres personnes qui peuvent posséder l’information manquante comme le mécanicien qui a procédé au dernier entretien mécanique de l’équipement en cause, les personnes qui ont effectué la dernière tournée d’inspection, le médecin qui a soigné la victime, le contremaître qui supervisait le travail, etc.
L’analyse de l’accident
Cette troisième étape consiste à examiner les facteurs (les causes) qui sont à l’origine de l’événement et à cerner les liens qui les unissent. Après avoir recueilli l’information relative à l’accident, les enquêteurs ont tout le matériel en main pour procéder à l’analyse du fait accidentel.
Cette étape peut fort bien être conduite par le CSS ou par toute autre personne désignée dans la procédure d’enquête et analyse de l’entreprise. Toutefois, considérant la complexité de certaines méthodes d’analyse, il est nécessaire que les personnes appelées à les utiliser soient adéquatement formées.
Le tri des facteurs contributifs
L’analyse débute par le recensement des renseignements retenus et le tri de ce qui est pertinent comme facteurs ayant pu contribuer à l’événement. Retenir principalement les faits qui ne se sont pas passés normalement (les anomalies) permet de mieux cibler le déroulement de l’accident et ses causes probables. Une anomalie peut consister en une carence ou une omission.
En fait, si une tâche se déroule exactement comme prévu, sans anomalie, il y a de très bonnes chances qu’il n’y ait pas de fait accidentel.
Au moment du tri des divers indices, il importe de s’assurer que ceux qui sont retenus représentent des faits qui se sont bel et bien déroulés et non des perceptions.
De plus, l’analyse ne retient que les faits qui ne se sont pas déroulés normalement et qui permettent de déterminer les causes de l’accident.
Du fait qu’ils contribuent à l’accident, ces éléments sont appelés facteurs contributifs. Cependant, la méthode de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS), dont nous parlerons plus loin dans cette section, utilise le mot « antécédents » au lieu de « facteurs contributifs ».
La classification des facteurs contributifs
La deuxième étape de l’analyse consiste à classer les facteurs contributifs. Encore ici, cette étape n’est pas nécessairement obligatoire à la compréhension de ce qui s’est passé, mais elle nous permet de visualiser plus facilement les points sur lesquels les actions correctives doivent porter en priorité.
Afin de classifier les facteurs contributifs, nous retenons ici la méthode de l’INRS qui en considère cinq grandes catégories : ceux liés au matériel, au milieu, à l’organisation, à la tâche et à l’individu. Le tableau suivant dresse une brève description de chacune de ces catégories.
| Catégories de facteurs | Description |
| Facteurs liés au matériel | Il s’agit des objets nuisant à la bonne marche du travail ou les défectuosités des outils, des machines, des matériaux ou des matières premières. Ce sont habituellement des objets physiques. |
| Facteurs liés au milieu | Cette catégorie inclut trois types d’anomalies : celles qui concernent l’ambiance physique des lieux telles que le bruit intense, le défaut d’éclairage ; celles qui ont trait aux problèmes liés au poste de travail comme l’encombrement et la mauvaise tenue des lieux ; enn, celles qui concernent l’édice, tel un trou dans le plancher. |
| Facteurs liés à l’organisation | Cette catégorie inclut deux types de facteurs : ceux qui concernent l’entreprise elle-même, comme des problèmes associés à la structure organisationnelle, des politiques ou des procédures administratives inadéquates ; et ceux qui concernent l’organisation du travail, la distribution des tâches, la supervision inadaptée, etc. |
| Facteurs liés à la tâche | Il s’agit des anomalies dans les gestes requis par la tâche à accomplir |
| Facteurs liés à l’individu | Il s’agit des anomalies dans l’état de santé des personnes (travailleurs fatigués, stressés, malades). Attention : le caractère anormal de ce que fait l’individu doit être classé parmi les facteurs liés à la tâche. |
L’organisation graphique des informations
Lorsque les facteurs contributifs ont été classés, il faut ensuite organiser graphiquement les informations retenues afin de les visualiser pour mieux comprendre le processus et surtout, l’origine de l’accident.
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour effectuer cette organisation graphique. Nous survolerons les plus connues ici, telles que la méthode de l’INRS, l’arbre des défaillances et la méthode du Management Oversight and Risk Tree. Pour faciliter
la lecture et mieux situer ces méthodes les unes par rapport aux autres.
INRS Arbre des causes
Description et élaboration
Arbre horizontal qui relie les causes et les effets en reliant les facteurs contributifs entre eux.
- Placer la conséquence ultime (par exemple, la blessure) à l’extrême droite.
- Déterminer la ou les causes immédiates en posant la question :
« Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? » - Inscrire la conséquence ultime à droite. Puis inscrire les causes immédiates à la gauche de la conséquence ultime et les relier
par une droite. - Répéter jusqu’à ce qu’il ne soit plus possible de trouver d’autres antécédents, et inscrire les faits antécédents successivement vers la gauche (voir www.inrs.fr L’analyse de l’accident du travail – la méthode de l’arbre des causes ).
Avantages et inconvénients
- Méthode la plus connue de toutes.
- Pratique, elle facilite le choix des mesures préventives ou correctives les plus adéquates.
- Souple, elle tient compte de la grande diversité des scénarios, elle organise les informations recueillies ; toutefois, son utilité est restreinte si les informations sont limitées.
- Facile à utiliser, bien qu’elle puisse devenir très complexe en cas d’événements et d’accidents faisant intervenir plusieurs anomalies.
- Limitée, elle ne garantit pas que toutes les causes possibles aient été examinées.
Comment remplir un arbre des causes ?
Déterminer les causes d’un accident du travail est un exercice complexe et sensible. D’une part, l’origine d’un accident est la plupart du temps multifactorielle et, d’autre part, cela peut placer les élus dans une situation délicate vis-à-vis des collègues.
C’est pourquoi, tout jugement, interprétation hâtive ou recherche de « coupable » est à proscrire. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de procéder à une enquête rigoureuse, se déclinant en trois phases :
1. recueil des faits ;
2. reconstitution de l’ordre logique des faits en s’aidant de l’arbre des causes ;
3. proposition de mesures de prévention.
Recueil des faits
Afin de disposer d’une connaissance objective et détaillée des circonstances de l’accident, il est nécessaire de recueillir des éléments factuels à partir :
- du témoignage de la victime, si elle est en mesure de l’apporter, et celui des témoins ;
- des photos de la scène de l’accident ;
- des informations sur le document unique d’évaluation des risques professionnels, notice d’utilisation du matériel, carnet de maintenance des machines, fiches de données des produits chimiques, consignes de sécurité au poste, etc. ;
- de mesurage d’exposition à des risques professionnels (bruit, température, etc.).
Dans le cadre de la formation sécurité et santé au travail, les représentants du personnel au CSE sont initiés à la méthode de l’arbre des causes. Ils peuvent aussi développer leur savoir-faire en participant à des formations réalisées par l’INRS.
| Éléments | Questions |
| Individu | Quelle est l’ancienneté de la victime sur le poste ? Quelle formation au poste a-t-elle reçue ? |
| Tâche/ activité | Quelle activité effectuait-elle lorsque l’accident s’est produit ? Comme s’y prenait-elle ? Est-ce qu’il y avait quelque chose d’inhabituel ? Est-ce qu’il y a eu des modifications dans le mode opératoire habituel ? |
| Matériel | Quelle machine était utilisée au moment de l’accident ? Pourquoi utilisait-elle ce matériel ? Quels sont les risques connus sur l’outillage ? Dans quel état était le matériel ? Est-ce qu’il y a eu une panne ? Si oui, laquelle ? |
| Milieu | Est-ce que c’était le poste habituel de travail ? Quelles étaient les nuisances ? Bruit ? Mauvais éclairage ? Autres ? |
Reconstitution de l’ordre logique des faits
Pour identifier les origines d’un accident du travail, l’arbre des causes constitue un outil indispensable pour le CSE. Il représente graphiquement l’ordre logique des faits qui ont conduit à l’accident.
Comment construire un arbre des causes ? Quelles sont les liaisons possibles pour la construction d’un arbre des causes ? Ces graphiques se lit de gauche à droite.
Comment faire un arbre des causes ? réponse :
Construire l’arbre des causes consiste à reconstituer l’ordre logique des faits en partant de l’accident et en remontant pas à pas le lien causal qui relie ces faits. Pour chaque fait connu, il convient de se poser trois questions :
- Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ?
- Est-ce que ce fait est nécessaire ?
- Est-ce que ce fait est suffisant ?
À l’issue de ce questionnement, on peut rencontrer trois types de liaisons logiques : l’enchaînement, la conjonction et la disjonction.
Les Enchaînements
un fait (X), une cause (Y) Nous sommes en présence d’un enchaînement, si la cause (Y) est à la fois nécessaire et suffisante pour que (X) se produise.
Si un fait génère à lui seul un fait, il s’agira d’un enchaînement.
Par exemple :
à la suite d’une chute dans l’escalier d’un immeuble, un livreur se fracture la jambe.
Les Conjonctions
un fait (X), plusieurs causes (Y1, Y2) Nous sommes en présence d’une conjonction, si la cause (Y1) est nécessaire mais pas suffisante pour que (X) se produise ; il faut également la cause (Y2) pour que (X) se produise.
Si le fait est généré par deux ou plusieurs faits indépendants, on parlera d’une conjonction.
Par exemple :
le livreur glisse, il porte un colis de 1 mètre de hauteur et une tache d’huile est sur le sol.
Les Disjonctions
plusieurs faits (X1, X2), une cause (Y) On a une disjonction lorsqu’une même cause entraîne plusieurs faits ou conséquence.
Si un fait génère deux ou plusieurs faits indépendants, il sera question d’une disjonction. Par exemple : le véhicule de livraison qui est en panne entraîne un retard de livraison et l’utilisation du scooter.
Proposition des mesures de prévention
L’analyse de l’arbre des causes permet au CSE de recenser les actions possibles à proposer à l’employeur lors de la réunion du CSE portant sur l’accident du travail. Toute mesure de prévention non retenue par ce dernier devra être motivée.
Afin de conserver une traçabilité de l’événement, l’arbre des causes, les conclusions de l’enquête et les mesures de prévention proposées par les représentants du personnel au CSE, ainsi que les engagements de l’employeur seront mentionnés dans le ou les procès-verbaux concernant l’accident du travail.
Exemple d’arbre des causes appliqué au problème de dosage
Les relations graphiques entre les faits selon la méthode de l’arbre des causes – Situation complexe
1 – Schématisation d’une situation complexe avec chaîne et disjonction
Explication de la situation
Le contremaître a oublié de mettre son casque et de changer ses chaussures parce qu’il est arrivé en retard à la réunion de chantier à cause de la pluie verglaçante.
2 – Schématisation d’une situation complexe avec chaîne, interdépendance, disjonction et conjonction
- Dégât d’eau
- Coupure électrique générale
- Intervention du réparateur
- Sol mouillé
- Éclairage d’urgence
- Réparateur sans lumière
d’appoint - Réparateur glisse
- Fracture
Explication de la situation
Un dégât d’eau a eu lieu dans les bureaux, lequel a provoqué une coupure électrique générale de l’immeuble, ce qui a fait que seul l’éclairage d’urgence était en fonction. Le réparateur a donc été appelé. Puisque le sol était mouillé et que le réparateur n’avait pas de lumière d’appoint, il a glissé et s’est fracturé la cheville.
Qui établit l’arbre des causes ?
L’analyse d’un accident avec arbre des causes repose sur un groupe de travail, qui doit permettre de représenter toutes les personnes concernées par l’accident. Il s’agit des victimes, mais aussi des témoins, du management, des responsables sécurités, des représentants du personnel au CSE ou membres de la CSSCT, s’il y a en a une. L’inspection du travail ou la médecine du travail peuvent également contribuer.
Formation arbre des causes accident de travail – Obligatoire
L’arbre des causes pour un accident de travail est également un outil pédagogique pour former et sensibiliser les membres de l’entreprise à la sécurité. Les élus du CSE ou de la CSSCT peuvent d’ailleurs être formé à cette méthode pour pouvoir plus facilement l’utiliser, dans le cadre de leur formation obligatoire.
Comment faire un arbre des causes sur word ?
Un diagramme de l’arbre , qui présente les données sous la forme d’ une hiérarchie ou une progression , joue un rôle utile dans l’analyse des probabilités , le tri des articles ou des résultats , déterminer les conséquences des décisions ou à identifier et résoudre les problèmes.
C’est ce qu’on appelle une » arborescence » parce que la source ou le premier niveau dans le diagramme représente le tronc d’un arbre , les options qui en découlent deviennent branches et les options issues les branches sont comme des feuilles.
Comment Faire arbre des causes word ? Microsoft Word fournit un outil spécial spécifiquement conçu pour vous aider à créer votre propre arborescence dans un document Word. consulter l’article suivant
L’analyse de l’accident de travail : La méthode de l’arbre des causes – Brochure – Modèles INRS PDF
Cette brochure présente la méthode de l’arbre des causes, qui permet de rechercher de façon structurée les facteurs ayant contribué à un accident, d’en comprendre le scénario et de proposer des actions de prévention.
Ce document s’adresse à toute personne ayant en charge des questions de santé et sécurité au travail dans l’entreprise.
